El embarazo en la adolescencia

INTRODUCCIÓN

La tasa de natalidad para adolescentes de 15-19 años está aumentando por primera vez desde 1991. La tasa de natalidad entre las adolescentes ha ido disminuyendo constantemente desde un máximo de 61,8 nacimientos por cada 1.000 en 1991 a un mínimo de 40,5 nacimientos por cada 1.000 en 2005. Sin embargo, entre 2005 y 2006 se produjo un incremento del 3% en los nacimientos de adolescentes. Según los datos de la Vital Statistics Reports Nacional, 435,427 nacimientos ocurrieron a las madres de 15-19 años de edad en 2006, en correlación con una tasa de natalidad de 41,9 nacidos vivos por cada 1.000 mujeres en este grupo de edad. 1   Por lo tanto, el embarazo adolescente sigue teniendo gran impacto médico, social y económica en los Estados Unidos, con un rango más alto de los países desarrollados tasa de natalidad entre las adolescentes. 2 En general, el 47,8% de los estudiantes de secundaria reportaron haber nunca tuvo relaciones sexuales, con el 7,1% que indica que la edad de la primera relación se produjo antes de los 13 años, según datos de 2007 de la CDC. 3

Investigaciones recientes han demostrado que el embarazo adolescente no es simplemente el resultado del fracaso de una niña de obtener y utilizar un método anticonceptivo, sino que está inexorablemente ligado a muchos factores sociales, culturales, educativos y económicos que influyen en comportamientos de riesgo de los adolescentes. Las consecuencias médicas y sociales negativos del embarazo en la adolescencia son considerables, y los programas para reducir la incidencia y consecuencias del embarazo adolescente debe ser multidimensional en su acercamiento a la prevención del embarazo adolescente.

Demografía de embarazo adolescente

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Actividad sexual

Los adolescentes estadounidenses ser sexualmente activos a la misma edad y tienen un número similar de socios como adolescentes en otros países industrializados. 4 Sin embargo, el uso de la anticoncepción de los adolescentes estadounidenses es de las más bajas en el mundo, en comparación con las naciones de desarrollo económico similar. El resultado es una tasa de embarazo adolescente que es dos veces mayor que las tasas en Canadá, Inglaterra o Francia y siete veces más alta que la tasa de embarazo adolescente en los Países Bajos. 4

Aunque el porcentaje de adolescentes jóvenes (menores de 15 años de edad) que tienen relaciones sexuales es menor que el porcentaje de adolescentes mayores que tienen relaciones sexuales, los riesgos médicos relacionados con un embarazo posterior son mayores para los adolescentes más jóvenes. Los adolescentes que son sexualmente activas tienen más probabilidades de haber sido objeto de abusos, más probabilidades de presentar múltiples parejas sexuales, y se enfrentan a mayores riesgos obstétricos durante el embarazo. En 2001, casi el 7% de los estudiantes reportaron tener relaciones sexuales antes de los 13 años 5 factores de riesgo demográficos para la actividad sexual temprana (menores de 13 años) incluyen vivir en una zona rural, teniendo los padres que reciben asistencia social, siendo negro, que viven en al sur, y que tienen socios que son significativamente mayores. 5 , 6Desafortunadamente, la iniciación de la actividad sexual no es una opción para muchas de estas chicas, ya que a menudo son víctimas de abuso o coacción sexual. Dieciséis por ciento de las mujeres jóvenes que iniciaron la actividad sexual antes del informe de los 16 años de haber mantenido relaciones sexuales involuntariamente. 7 Muchos adolescentes jóvenes socios que son significativamente mayores tienen; de las mujeres que se dedican a la relación sexual voluntaria antes de los 16 años, el 13% reconoció su primera pareja era mayor que los 20 años 7

Tasas de embarazo

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En Estados Unidos, aproximadamente 1 millón de adolescentes quedan embarazadas cada año, y las estimaciones de los embarazos incluyen la suma de nacidos vivos, abortos inducidos, y las pérdidas espontáneas. 8 Debido a los diferentes resultados de los embarazos, las tasas de embarazo precisas son difíciles de determinar; Además, los informes de notificación de datos nacional se retrasan debido al tiempo requerido para analizar grandes conjuntos de datos.

La demografía de embarazo en adolescentes han cambiado drásticamente en los últimos 25 años. En 1970, sólo el 30% de todos los nacimientos entre adolescentes fueron de madres adolescentes solteras. En 2001, fuera de los nacimientos extramatrimoniales adolescentes representaron el 96% de los nacimientos a adolescentes menores de 15 años de edad y el 79% de los nacimientos de niñas de 15 años a 19. 9

Embarazo Resultado: el aborto y la adopción tarifas

Los adolescentes más jóvenes son más propensos a elegir el aborto que los adolescentes de más edad; 49% de los embarazos en niñas de 10-14 años terminó en aborto. Treinta y cinco por ciento de los adolescentes de 15-19 años de edad tenía abortos electivos, con un 65% de ellos continuar su embarazo. La tasa de aborto para ambos grupos ha demostrado una disminución significativa desde 1985, cuando 62% de las niñas de 10-14 años de edad, y 46% de las niñas de 15-19 años tenían abortos electivos. 10 Las razones exactas de la disminución en las tasas de aborto no se conoce, pero es probable que refleje los cambios en muchas influencias sociales, políticas y culturales. Más del 90% de los adolescentes que dieron a luz optó por elevar los bebés sí mismos, con sólo el 8% de las adolescentes solteras que optan por colocar a sus hijos en adopción. 11

Embarazo Resultado: adolescentes índices de nacimientos

Los Estados Unidos sigue teniendo una de las tasas más altas de natalidad entre las adolescentes de todos los países desarrollados (Fig. 1). Los siguientes gráficos muestran una disminución constante de la tasa de embarazo, tasa de natalidad y la tasa de aborto desde su punto más alto en 1991 a un mínimo observado en 2005. Las tarifas son diferentes para los adolescentes 15-17 años de edad y los adolescentes un poco mayores de edades 18-19 (Figura 2).

Fig. 1. Tasa de natalidad entre las adolescentes en los países desarrollados. (S Singh, Darroch J: El embarazo en adolescentes y de tener hijos:. Los niveles y tendencias en los países desarrollados Fam Plan de Perspect 32: 14-23, 2000.)

 

 

 

 

Figura 2.

 

 

Estos gráficos muestran una disminución constante en el embarazo, aborto y las tasas de natalidad para adolescentes, con caídas más dramáticas en los adolescentes 15-17 años de edad en comparación con sus homólogos ligeramente mayores en el grupo de edad de 18-19 años. Los datos más recientes revelan un ligero aumento en la tasa de nacimientos entre 2005 y 2006, pero esto no está representado en este gráfico. 12 embarazo, parto y aborto y las tasas de pérdida fetal varían según la carrera, con los negros no hispanos tienen los índices más altos, seguido de cerca por adolescentes hispanos, y con los blancos no hispanos que tiene las tarifas más bajas (Fig. 3).

Fig. 3.

A pesar de la disminución constante en el embarazo adolescente, adolescentes en los Estados Unidos siguen teniendo tasas de natalidad mucho más altos que los de otros países desarrollados. La tasa de natalidad adolescente en varios países desarrollados se representa en la Fig. 1.

RAZONES ADOLESCENTES quedar embarazada

Está bien documentado que hay muchas consecuencias negativas de la maternidad adolescente, incluyendo menor nivel de educación, la pobreza, las oportunidades de carrera limitadas, falta de acceso a la atención prenatal, bajo peso al nacer / parto prematuro, los conflictos familiares, y la depresión. 13 Durante años se ha supuesto por la comunidad médica que los adolescentes individuales no deseaban el embarazo, y que fue accidental cuando ocurrió. Partiendo de estas premisas, los programas de prevención se centraron esfuerzos hacia la provisión de anticoncepción, anticipando que si los adolescentes no deseaban el embarazo que estarían motivados a usar anticonceptivos. Muchos de estos programas han tenido un impacto mínimo, y esto puede deberse a que al menos algunos adolescentes no perciben el embarazo como una situación no deseada. Nuevas investigaciones muestran que muchos adolescentes tienen sentimientos encontrados acerca de la posibilidad de embarazo. 14 , 15 Hay que evaluar la percepción de los adolescentes sobre el embarazo adolescente con un enfoque especial en el papel de ambivalencia hacia la maternidad adolescente y los factores sociales que influyen en los sentimientos y las opciones de los adolescentes.

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Algunos adolescentes no usan anticonceptivos porque no están motivados para evitar el embarazo; o bien “quieren quedar embarazadas” o “no importa” si se quedan embarazadas. 13 de adolescentes embarazadas en una muestra diversa racial y étnicamente, el 17,5% afirmó que querían quedar embarazada. 16 Un estudio de 584 niñas en una escuela secundaria urbana en Los Ángeles encontró que las niñas que perciben consecuencias positivas asociadas con el embarazo en adolescentes eran más propensos a ser latina, el nivel de instrucción y los Estados no Unidos nativos, han esperado bajo, tenía control de los padres bajo, tenía una buena comunicación con los padres, y deseaba tener muchos niños. 13

Otras chicas desean el embarazo o son ambivalentes sobre el embarazo si creen que su pareja masculina quiere que se quedan embarazadas. 17 Un estudio de 13-18 años de edad en Minnesota documentó la gama de sentimientos positivos, negativos y ambivalentes hacia las niñas tienen el embarazo y mostró que percibe el deseo socio para el embarazo, las expectativas futuras limitadas, y la falta de participación escolar se asociaron significativamente con el embarazo positiva sentimientos. 17 Curiosamente, los que más quería evitar el embarazo eran más propensos a estar usando métodos anticonceptivos hormonales, y los que querían o eran ambivalentes sobre el embarazo eran más propensos a usar condones o ningún método en absoluto.

Los padres tienen una fuerte influencia en relación con el embarazo adolescente. Es bien sabido que la falta de participación de los padres y la falta de control de los padres de las actividades de los adolescentes son factores de riesgo para el embarazo adolescente. Un estudio prospectivo de adolescentes minoritarios mostró que los que tenían control de los padres bajo tenían 2,5 veces más probabilidades de quedar embarazada y tener una prueba de embarazo documentada a los 6 meses de seguimiento. 18 Los adolescentes son menos propensos a iniciar la actividad sexual y menos probabilidades de quedar embarazadas si perciben que sus madres desaprueban de ellos tener relaciones sexuales, y si estaban satisfechos con su relación con sus madres. 19

Otros factores que contribuyen al embarazo en la adolescencia incluyen factores de desarrollo normales, tales como la incapacidad para pensar en abstracto y planificar el futuro, sentimientos adolescentes de la invulnerabilidad, y las actitudes sociales sobre la sexualidad que atribuyen menos culpa de la actividad sexual cuando se produce de forma espontánea y sin planificación que cuando la anticoncepción y la actividad sexual se han previsto.

Niñas en riesgo para el embarazo MAYOR

Los adolescentes que tienen relaciones sexuales sin protección o que no usan anticonceptivos eficaces son, evidentemente, en alto riesgo de quedar embarazada. Mucha investigación y estudio se ha centrado en la identificación de las características biológicas, psicológicas y sociales de las niñas que tienen más probabilidades de estar en riesgo de embarazo en la adolescencia. Algunos de estos factores de riesgo y las asociaciones se enumeran ( Tabla 1 ).

Tabla 1. Características maternas asociadas con el uso de anticonceptivos inconsistente y concepción durante la adolescencia 16

 

sociodemográfico
Edad temprana
la raza no blanca y la etnicidad hispana
La pobreza y la privación socioeconómica
No viven con los padres: que viven solas, con amigos, con los novios o parientes que no sean los padres
Estando casado
siendo parous
características psicosociales
Abandonar la escuela
apoyo familiar inadecuada
Depresión
relación sentimental desde hace mucho tiempo
novio mayor
Uso de sustancia

(Stevens-Simon C, Kelly L, Cantante D, et al: ¿Por qué adolescentes embarazadas dicen que no usan anticonceptivos antes de la concepción J Adolesc Health 19 (1):. 48-53; discusión 54-45, 1996.)

PADRES

Se pone mucho énfasis en las características y el comportamiento de las adolescentes que quedan embarazadas demográficos, pero también es importante entender que engendra estos embarazos. En un estudio, el 12% de los estudiantes secundarios machos sexualmente activos reportan haber estado involucrado en un embarazo. 20 Sin embargo, no todos los niños involucrados en un embarazo se convierten en padres, porque casi la mitad de estos embarazos terminará en cualquiera de aborto electivo o aborto involuntario. Según las encuestas nacionales de la prevalencia de la paternidad adolescente oscila entre 2-7%, con tasas más altas entre la ciudad interior y jóvenes de las minorías. 21 estudiantes varones involucrados en un embarazo se encontró en un estudio que tener las siguientes características: más probabilidades de haber sido víctima de contacto sexual forzado, más propensos a portar un arma, llevando un arma en la propiedad escolar, más propensos a fumar más cigarrillos , haber tenido más parejas sexuales en los 3 meses anteriores, y menos propensos a usar un condón en la última relación 20 (Fig. 4). Otras características de los hombres que estaban involucrados en un embarazo han incluido una mayor probabilidad de fumar tabaco, el uso de alcohol y otras drogas, al ser un miembro de una banda, y creyendo que “conseguir una chica embarazada demuestra que usted es un hombre.” 22 Ciertas se conocen exposición infantil a estar asociados con la participación en un embarazo adolescente. Los niños y las niñas que han sido abusadas tienen un mayor número de parejas sexuales, edades más tempranas en la primera relación sexual, y son más propensos a estar involucrados en un embarazo en la adolescencia. 23 delincuentes adolescentes varones son más propensos que los no delincuentes a estar involucrados en el embarazo en adolescentes. 21 Los padres adolescentes pueden estar mal equipados para padres con eficacia debido a la inmadurez y la falta de recursos financieros. 21

Fig. 4. Características de los varones sexualmente activos en

Los hombres adultos, con edades de 20 años o más, el padre más de una cuarta parte de todos los embarazos en las adolescentes. 24 padres adultos son responsables de un 26,7% de los nacimientos a adolescentes menores de 15 años y, en promedio, son 8,8 años más que las madres jóvenes, según un amplio análisis retrospectivo de más de 12.000 madres muy jóvenes en California. 24 Estas estadísticas plantean la cuestión de cómo muchas de estas situaciones representadas obligados o coaccionados el coito. El más joven es un adolescente con experiencia sexual es, más probable es que de haber experimentado el sexo involuntario. 21

ANTICONCEPCIÓN

A pesar de que un porcentaje creciente de los adolescentes están usando condones, el uso de anticonceptivos orales está disminuyendo, por tanto, la colocación de muchos en mayor riesgo de embarazo en la adolescencia. En una encuesta de 2001 de la escuela secundaria de los adolescentes sexualmente activos, el 58% reportó haber usado condón en la última relación, un aumento del 46,2% en 1991; adolescentes negros eran más propensos a reportar el uso del condón.

Control de la natalidad uso de la píldora está disminuyendo, con sólo el 18,2% de los estudiantes de las escuelas secundarias tradicionales (y sólo el 14,1% de los estudiantes en las escuelas secundarias alternativas) que informaron el uso de píldoras anticonceptivas en la última relación en 2001, una disminución del 20,8% una década antes. 5 Nacimiento uso de la píldora de control varía según la raza, y los estudiantes blancos (23,4%) fueron significativamente más propensos que los estudiantes hispanos (9,6%) y negro (7,9%) que informe control de la natalidad uso de la píldora. 5 La Figura 5 muestra la tendencia de aumento en el uso de anticonceptivos orales y disminuyendo el uso de preservativos con el avance de grado. 5 Se ha sugerido, sin embargo, que el uso de acción más prolongada métodos anticonceptivos hormonales son una de las razones de que las tasas de embarazo adolescente en los Estados Unidos están disminuyendo. 25Tabla 2 muestra los hábitos sexuales entre los adolescentes por sexo y raza.

Fig. 5. Porcentaje de los estudiantes sexualmente activos que usan condones o píldoras anticonceptivas por grado.

Tabla 2. Los hábitos sexuales de los adolescentes en 2001

(Datos de Grünbaum JA, Kann L, Kinchen SA, et al: vigilancia en Estados comportamiento de riesgo de Jóvenes Unidos, 2001. MMWR Surveill Summ 51 (4): 1-62, 2002.)

Por desgracia, los adolescentes retrasar la búsqueda servicios de anticoncepción médicos por aproximadamente 17 meses después del inicio de la actividad sexual. 26 Las adolescentes son fértiles; 50% de los adolescentes se quedan embarazadas dentro de los primeros 6 meses de la actividad sexual, mucho antes del inicio típico de uso de anticonceptivos médica. 27 Desafortunadamente, los adolescentes más jóvenes son menos propensos a utilizar un método anticonceptivo eficaz (métodos hormonales) que los adolescentes mayores.

El cumplimiento y el uso diario de la medicación correcta es pobre, incluso para los adultos con enfermedades crónicas y severas; 28 adolescentes están particularmente en riesgo de mal cumplimiento con los anticonceptivos orales. Tasas de fallo típicos de anticonceptivos orales entre los adolescentes son entre 9% y 18%. 28 Las tasas de continuidad de uso de anticonceptivos orales de los adolescentes al final de un año son bajos; más de una cuarta parte de los que dejan de usar las píldoras quedar embarazada en el próximo año. Lógicamente, es algo sorprendente que tantos adolescentes dejen de usar los anticonceptivos orales, dadas sus múltiples beneficios no anticonceptivos incluyendo disminución del acné, ciclos predecibles, y menos dismenorrea, entre otros. Sabemos que esas chicas sexualmente activas que utilizan anticonceptivos eficaces son diferentes de los que no lo hacen. Por lo general son mayores, están en relaciones más estables, tienen mejor rendimiento académico y objetivos educativos más altos que los adolescentes que no usan anticonceptivos. 11 Estos datos sugieren que los programas de prevención para tener éxito, el conocimiento de la sexualidad y la anticoncepción debe ser enseñado antes de los años de secundaria. Los adolescentes deben desear activamente para evitar la concepción, y alternativas positivas para el embarazo que tenga que hacer hincapié para ayudar a motivar a los adolescentes a evitar el embarazo. Ayudar a los adolescentes posponen la relación sexual hasta que son de desarrollo capaz de utilizar eficazmente la anticoncepción también dará lugar a tasas más bajas de embarazo.

Los nuevos regímenes de dosificación y sistemas de administración de anticonceptivos se han hecho disponibles, que puede tener un impacto positivo sobre el cumplimiento. El método de inicio rápido de iniciar las píldoras anticonceptivas orales se ha estudiado en adolescentes y ha demostrado que instruir a los adolescentes para iniciar su píldora paquete el mismo día de su visita, independientemente de dónde se encuentren en el ciclo menstrual, el cumplimiento mejorado a los 3 meses en comparación con el comienzo las píldoras con el inicio del siguiente período menstrual. 28 sistemas de suministro de fármacos de acción prolongada incluyen el sistema intrauterino de levonorgestrel anticonceptivo (Mirena IUS,) acetato de medroxiprogesterona (Depo Provera) y Implanon, una progestina 3 años único sistema de varilla. Otros avances recientes en sistemas de administración de hormona de anticonceptivo que atraen a los adolescentes incluyen los parches anticonceptivos, y el anillo vaginal. Los parches pueden parecer particularmente atractivo, especialmente para los adolescentes, y los datos se pueden mostrar en última instancia, una mayor cumplimiento en los adolescentes. La anticoncepción de emergencia ha llegado a ser ampliamente disponible, pero su impacto específico en las tasas de embarazo adolescente no es bien conocida.

IMPACT de la atención prenatal

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Adolescentes embarazadas más jóvenes tienen menos probabilidades de acceder a la atención prenatal que los adolescentes mayores, y todos los adolescentes son menos propensos a buscar atención prenatal oportuna que los adultos 9 (Figs. 6, 7, 8). En 2001, sólo el 48% de los adolescentes jóvenes (menores de 15 años) comenzó la atención prenatal en el primer trimestre, en comparación con el 70% de las niñas de 15-19 años. En este mismo año, el 16,8% de los adolescentes jóvenes no tuvieron atención prenatal o entraron en el sistema de atención prenatal en la séptima entrada para noveno mes de embarazo, en comparación con el 7% de los adolescentes mayores. 9 Las razones de esto son complejas, incluyendo la negación de la posibilidad de un embarazo, la falta de familiaridad con el sistema de atención de la salud, el miedo de los padres informando, el miedo a que el embarazo en sí, la falta de los adolescentes de la conciencia tanto de los ciclos menstruales normales y sus propias fechas de la menstruación, y la vergüenza. 29 Si bien el conflicto de datos disponibles en la forma de la atención prenatal es mejor para el paciente adolescente, hay una clara indicación de que el cuidado prenatal temprano optimiza el resultado de los embarazos adolescentes. 30

Fig. 6. La iniciación de

Fig. 7. La iniciación de la

Fig. 8. La iniciación de la atención prenatal.

Los riesgos médicos conocidos por estar asociados con el embarazo adolescente incluyen tasas más altas de la hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia y eclampsia) lactantes, de bajo peso al nacer (BPN), y mayores tasas de muerte neonatal o infantil. 31 Los factores socioeconómicos y de comportamiento son los principales responsables de la mala embarazo y el resultado neonatal asociada con el embarazo adolescente. La excepción a esto es el bajo riesgo muy jóvenes adolescentes, para quienes la hipertensión inducida por el embarazo y el estado nutricional pueden ser las razones principales para pobres resultados del embarazo. 32 Aparte de parto prematuro secundario a la hipertensión inducida por el embarazo, dos de los factores más consistentes asociados con la aparición de niños BPN y parto prematuro en el paciente adolescente son pobres antes del embarazo estado nutricional (tal como se evidencia por un bajo índice de masa corporal) y la falta de , o la aparición tardía de la atención prenatal. 32 La comprensión de los factores que predisponen a los adolescentes pobres embarazo y los resultados neonatales es esencial para las estrategias de prevención eficaces.

Los adolescentes tienen necesidades diferentes a las gestantes adultas. El típico adolescente no es independiente, ya sea social o económicamente. El cuidado de la adolescente embarazada abarca preocupaciones con respecto a la educación continua, el apoyo social de la familia y el grupo de pares, y la capacidad del adolescente para ser capaz de proporcionar apoyo emocional y financiero para el bebé. Con demasiada frecuencia, el embarazo adolescente es un marcador de la pobreza, el bajo nivel socioeconómico, bajo rendimiento escolar, falta de objetivos para el futuro, y la necesidad de un desarrollo normal y el deseo de los adolescentes a expresar la autonomía y el individualismo. Mientras que el equipo de atención prenatal debe proporcionar una adecuada atención médica, asesoramiento en nutrición, y el acceso a los sistemas sociales de apoyo (como la información nutricional y ayuda ofrecida por las Mujeres, Infantes y Niños [WIC] Programa en los EE.UU.), el mayor desafío para el equipo se encuentra generalmente en conseguir el adolescente a buscar atención prenatal. Una vez que se ha iniciado la atención prenatal, el reto es proporcionar una red de apoyo psicológico y social para ayudar a los adolescentes a evitar muchas de las secuelas adversas asociadas con el embarazo adolescente. Esto es cada vez un reto en el clima médica de hoy en el que los servicios integrales con la disponibilidad de médico, trabajadores sociales, nutricionistas y especialistas en educación se hacen sentir no representar rentable cuidado, ya que los resultados mejorados que resultan de estos servicios integrales son difíciles de medir y documento.

OPCIONES atención prenatal

En los Estados Unidos, el sistema de atención de la salud ha experimentado un cambio rápido y significativo en las últimas dos décadas. Oficinas privadas y clínicas públicas (a menudo a cargo de los hospitales universitarios) fueron una vez el pilar de las opciones de cuidado para los adolescentes, pero las grandes oficinas de mantenimiento de salud (HMO) proporcionan ahora atención prenatal a muchos de los adolescentes de la nación. 33 En el pasado, la mayoría de los programas basados en la universidad incluyen un equipo de trabajadores de la salud para satisfacer las necesidades nutricionales, sociales, psicológicas y médicas especiales de la adolescente. Los estudios que intentan mostrar una diferencia en el resultado del embarazo entre adolescentes que reciben atención prenatal en una clínica tradicional basada en la universidad centrado adulto frente a una clínica especial el embarazo adolescente no han demostrado diferencias significativas en los resultados médicos de estos embarazos. 29 , 34 Sin embargo, los resultados medidos pueden no ser lo suficientemente sensible para mostrar una diferencia para un pequeño número de pacientes.

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Las desventajas sociales y económicas de los embarazos de adolescentes están bien establecidos, y la evidencia sugiere que mientras que las clínicas especiales de embarazos en adolescentes pueden no tener una diferencia estadísticamente significativa en los resultados médicos, se pueden producir impactos significativos en los resultados sociales. El sistema de enseñanza y apoyo orientada específicamente hacia el paciente adolescente puede tener un impacto positivo en las futuras tasas de embarazo, la finalización de la escuela secundaria, el logro económico, y los resultados neonatales y de la infancia. Muchos expertos en el embarazo en adolescentes sienten que el paciente adolescente (independientemente de la condición socioeconómica) se sirve mejor en una clínica especializada en el apoyo de nutricionistas, trabajadores sociales y educadores prenatales es fácilmente disponible. Un enfoque de equipo con el conocimiento de los problemas de desarrollo sociales, psicológicos y biológicos de la adolescencia es también un componente crítico de la atención que se proporciona en estas clínicas especializadas. Estos factores no son tan fácilmente reproducible en la consulta del médico privado promedio, y la configuración de las clínicas especializadas son esenciales. Hay alguna esperanza de que las HMO están empezando a comprender el valor potencial de los adolescentes centrado la atención del embarazo, como lo demuestra una importante iniciativa en una Massachusetts modelo de personal HMO, que está orientado hacia la atención a los adolescentes con respecto a la confidencialidad, asesoramiento anticonceptivo, detección de infecciones y la provisión de métodos anticonceptivos posparto. 35

A pesar de los recientes esfuerzos de algunos, la mayoría de las HMO aún están lejos de la atención integral proporcionada por la mayoría de las clínicas basadas universitarios. Por ejemplo, un estudio realizado en el estado de Washington examinó la provisión de la atención prestada a los adolescentes en los dos planes de Medicaid HMO y la atención recibida en los planes tradicionales personal-modelo sin fines de lucro, y se encontró que sólo el 27% de las jóvenes sexualmente activas se ensayaron para la clamidia , la más baja las tasas de las pruebas en los que hablaban Inglés como segunda lengua. 36

PREOCUPACIONES obstétrica

En el pasado, se creía que el adolescente era inmaduro también biológicamente para alcanzar y completar un embarazo exitoso, sin complicaciones. Los muy jóvenes adolescentes, definido como el plazo de 2 años de la menarquia, se consideró subfertile secundaria a un eje hipotalámico-hipofisario-gonadal inmaduro y los ciclos anovulatorios resultantes. En los Estados Unidos, la edad media de la menarquia es de 12,8 y 12,2 para el blanco para las niñas negras. 37 Contrariamente a las creencias tradicionales, los adolescentes que inician las relaciones sexuales antes de los 15 años tienen el doble de probabilidades de concebir dentro de los primeros 6 meses de la actividad sexual como los adolescentes mayores. 38 El diez por ciento de los adolescentes menores de 15 años de edad quedan embarazadas durante el primer mes de inicio de la actividad sexual; 50% de los embarazos ocurren dentro de los primeros 6 meses de la actividad sexual. 38 Este aumento del riesgo se cree que es secundaria a la baja tasa de uso de anticonceptivos durante los primeros meses de la actividad sexual y la falta de educación con respecto a los momentos de mayor fertilidad durante el ciclo menstrual.

En general, los estudios anteriores describen el embarazo adolescente como un embarazo de alto riesgo con un mayor riesgo para el desarrollo de la hipertensión inducida por el embarazo, trabajo de parto prematuro y parto, neonatos de BPN, desproporción céfalo-pélvica, parto vaginal operatorio, parto por cesárea, y aumentaron perinatal morbilidad o mortalidad. La literatura reciente ha comenzado a disputar estas creencias. Al dividir los adolescentes en dos grupos de edad (típicamente 10-14 años y 15-19 años) y por la paridad, una disparidad en los resultados del embarazo se ha observado. De acuerdo con el Informe Nacional de Estadísticas Vitales en el año 2001, la tasa de recién nacidos con bajo peso nacidos de madres adolescentes menores de 15 años de edad fue de 13% en comparación con una incidencia del 9% para las madres de 15-19 años. 9 Una disparidad racial también se observó en las estadísticas nacionales. La tasa de bajo peso al nacer infantil era mucho más alto para las madres adolescentes negras (14% para las edades 15-19) que los adolescentes blancos (8,4% para las edades de 15-19 años).

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Satén y colaboradores revisaron 16.512 nacimientos de niñas 11-15, 16-19 y 20 y más años de edad. 39 Se encontró que los primeros nacimientos de madres de entre adolescentes de 16 a 19 años no tenían complicaciones médicas aumento del embarazo en comparación con las primerizas mayores de 20 años de edad En concreto, no hubo un aumento en la prematuridad, complicaciones de la hipertensión, o la morbilidad neonatal. De hecho, la tasa de cesárea para el grupo de 16-19 años de edad fue menor que la tasa para el grupo de mayores de 20 años de edad (14% frente a 18%, respectivamente). 39

Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las complicaciones del embarazo y los resultados en adolescentes menores de 15 años. Hubo un aumento del riesgo de parto prematuro en madres adolescentes menores de 15 años de edad El porcentaje de niños BPN (menos de 2.500 g) también se encontró que era significativamente aumentado cuando se compara con los adolescentes mayores y mujeres mayores de 20 años de edad: 14% frente a 10 % frente a 9%, respectivamente. 39

Fraser y colegas revisaron los resultados de los primeros embarazos que ocurren en madres de clase media blanca 13-24 años de edad. 40 Sus hallazgos confirman la influencia de los factores sociodemográficos sobre los resultados reproductivos. Cuidado prenatal inadecuado se asocia con mayores tasas de partos prematuros. También se encontró un mayor riesgo de parto prematuro y bebés con bajo peso en las gestantes más jóvenes, incluso en aquellos con el nivel socioeconómico más favorable, lo que sugiere que la atención prenatal adecuada y mejora en los factores socioeconómicos no eliminar totalmente los riesgos médicos de embarazo adolescente en la edad más temprana grupo. 40

Aumento del riesgo para los adolescentes, en particular los adolescentes jóvenes, se ha demostrado en un estudio retrospectivo recientemente publicado de 25.000 entregas, que incluyó 2930 adolescentes jóvenes, 11.788 adolescentes maduro, y 11.830 controles mayores de 20 años de edad 32 (Fig. 9). Este estudio no sólo documentado que las adolescentes embarazadas tenían más probabilidades de ser negro, diagnosticado con una enfermedad de transmisión sexual, y residir con personas que no sean sus padres que eran mujeres embarazadas mayores, pero también mostró que los riesgos para los pobres resultados obstétricos difieren según la edad del adolescente . El riesgo de preeclampsia, eclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, y muy bajo peso al nacer fue mayor en los muy jóvenes adolescentes, mientras que el adolescente madura fue sólo un mayor riesgo de eclampsia. Todos los adolescentes tenían menos probabilidades de tener un parto por cesárea o un parto vaginal instrumental que eran mujeres de edad avanzada. Otros estudios también han documentado una tasa de cesáreas más baja en los adolescentes. 41 No está claro por qué los adolescentes muy jóvenes deben tener una menor tasa de cesáreas.

Fig. 9. El riesgo de resultados adversos del embarazo por la edad de la adolescencia. (Eure C, Lindsay M, W Graves:. El riesgo de resultados adversos del embarazo en adolescentes jóvenes parturientas en un hospital del centro de la ciudad Am J Obstet Gynecol 186: 918-920, 2002.)

Resultados similares se han observado en estudios anteriores de Scholl y asociados 42 y Stevens-Simon. 43 Scholl y sus colaboradores revisaron el embarazo y los resultados fetales en los adolescentes por edad y paridad. La tasa de nacimientos prematuros para los jóvenes primigrávida (dentro de los 3 años de la menarquia) fue del 21%, frente al 14,7% para el primigrávida adolescentes mayores. 42 Una disminución en la tasa de nacimientos prematuros en un 21% se encontró para todos los años se produjo el embarazo más allá de la menarquia. 42

Mientras el paciente grávida madura tendrá en general un aumento en el peso al nacer en los embarazos posteriores, la multípara joven adolescente con una historia previa de un niño BPN tiene un riesgo del 44% de la entrega de otro niño BPN, en comparación con un riesgo del 9,6% en el adolescente más viejo multípara con un niño BPN anterior. 42 Para el joven multípara menores de 15 años de edad, el resultado adverso con mayor frecuencia fue el de la entrega de un bebé bajo peso al nacer, prematuridad no. Multíparas jóvenes tenían un riesgo doble de los recién nacidos con bajo peso en comparación con las multíparas mayores de 16 años de edad: 12,29% frente al 8,51%. 42 estado nutricional antes del embarazo pobre parece ser el principal hallazgo asociado en el joven multípara con un niño BPN resultante. Scholl y asociados también observaron que para multíparas menores de 15 años de edad con un parto prematuro anterior, el riesgo de otra parto prematuro fue del 37%, en comparación con 8% para los multípara mayores con la misma historia. Estos datos sugieren que la mala nutrición antes del embarazo y el crecimiento continuo de la madre pueden tener un impacto sustancial en el crecimiento del feto y la duración de la gestación en la embarazada adolescente. 38 Otras características maternas que se colocan al paciente adolescente embarazada en riesgo de un parto prematuro fueron concepción dentro de los 3 años de la menarquia, un bajo índice de masa corporal, antecedentes de abuso físico o sexual, un padre desviación social del bebé, y sangrado vaginal durante las primeras 8 semanas de gestación. 43

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A partir de estos estudios, parece que el paciente adolescente puede esperar un resultado positivo obstétrica. Ningún aumento en el resultado obstétrico o perinatal adverso se ha demostrado en el paciente adolescente mayor de 15 años de edad. Algunos estudios sugieren que los jóvenes adolescentes (menores de 15 años o dentro de los 3 años de la menarquia) se encuentra en un mayor riesgo de bajo peso al nacer los bebés y parto prematuro. Sin embargo, esto puede estar relacionado con la multiparidad y la mala nutrición antes del embarazo, en lugar de sólo a la edad.

Nutrición

La nutrición es uno de los factores más importantes que afectan el resultado del embarazo para cualquier mujer; peso antes del embarazo y poco aumento de peso durante el embarazo son los dos principales factores relacionados con los bebés con bajo peso. Los adolescentes, en general, tienen menores reservas nutricionales que los adultos, secundarias a los redoblados demandas metabólicas sus propios cuerpos para el crecimiento y sus dietas pobres. Los adolescentes con mayor probabilidad de quedar embarazada son a menudo los que tienen inadecuada estado nutricional y menor nivel socioeconómico.

La aceleración del crecimiento físico puede comenzar ya a los 10 años de edad, con una edad media de inicio de 12,5 años de edad. La menarquia se produce normalmente hacia el final de la aceleración del crecimiento lineal. Mientras que el crecimiento se desacelera después de la menarquia, que se prolonga durante varios años más. 44 Los órganos reproductores y otros tejidos del cuerpo también siguen creciendo durante varios años después de la menarquia. 45 adolescentes embarazadas siguen creciendo; sin embargo, su tasa de crecimiento puede ser más lenta que los adolescentes no embarazadas de la misma edad de desarrollo. 44 Debido a que las mediciones de crecimiento óseo lineal se oscurecen debido al aumento de la lordosis durante el embarazo, mediciones de la altura de la rodilla se han utilizado en adolescentes embarazadas y han demostrado que aproximadamente la mitad de los adolescentes siguen llegar más alto durante el embarazo. 46 ¿Qué impacto que este crecimiento continuo y sus demandas metabólicas tienen sobre el resultado del embarazo es todavía controvertida. Adolescentes dentro de los 3 años de la menarquia tienden a tener ganancias de peso totales más bajas durante el embarazo que las mujeres de más edad.

La obesidad ha alcanzado su punto más alto en los Estados Unidos, y el aumento de peso excesivo durante el embarazo adolescente puede conducir a un mayor riesgo de obesidad después del embarazo. Un estudio demostró que el exceso de peso en adolescentes y adultos jóvenes que tienen índices de masa corporal normal antes del embarazo se asocia con el crecimiento ni la madre ni la duración de la gestación, sino más bien con la retención de peso después del parto y tríceps medidas de pliegues cutáneos.

La edad se sentía ser un factor menos importante en el aumento de peso gestacional que el índice de masa corporal antes del embarazo (índice de masa corporal = altura peso ÷ cuadrado). El Instituto de las recomendaciones de la medicina por un aumento de peso gestacional en adolescentes fueron publicadas originalmente en 1990 y se revisaron en 1997. Se hizo el comentario de que aunque son necesarios nuevos estudios, no se requiere ningún cambio en las recomendaciones. 38 Recomendaciones para el aumento de peso por índice de masa corporal se muestran en la Tabla 3 . Se recomienda que un adolescente con una ganancia de bajo índice de masa corporal asciende en el extremo superior de la gama. Aumento de peso insuficiente temprano en el embarazo en la adolescencia puede aumentar el riesgo de mal resultado del embarazo. Un aumento de peso de menos de 4,3 kg a las 24 semanas se ha asociado con un aumento significativo en neonatos de BPN. 47 ganancias de peso al final del embarazo de menos de 0,4 kg / semana fueron encontrados para ser asociado con una mayor tasa de parto prematuro. 47 , 48

Tabla 3. Recomendaciones ganancia de peso total varía para las mujeres embarazadas * por el índice de masa corporal antes del embarazo

Los adolescentes y las mujeres negras deben esforzarse para obtener ganancias en el extremo superior del rango recomendado. mujeres corto (<157 cm, o 62 en) deben esforzarse para obtener ganancias en el extremo inferior de la gama.
† IMC se calcula utilizando unidades métricas.
‡ La ganancia de peso objetivo recomendado para mujeres obesas> 29.0) es de al menos 6,0 kg (15 lb).
(Nutrición durante el embarazo. © 1990 National Academy Press.)

Los requerimientos nutricionales para adolescentes embarazadas no se entienden completamente. Por lo general, se añaden los requisitos para adultos embarazadas a las necesidades nutricionales de los adolescentes no embarazadas para proporcionar una estimación de las necesidades nutricionales diarias de la adolescente embarazada. Debido a las continuas demandas de crecimiento de los muy jóvenes adolescentes, las necesidades nutricionales diarias se colocan generalmente en el límite superior del rango. El costo promedio de energía para un embarazo a término se estima en 300 kcal / día en una mujer ganando 27,8 libras (12,5 kg) y la entrega de un bebé 7,8 libras (3,4 kg). Se anima a los adolescentes más jóvenes a consumir un adicional de 200 kcal / día para un total de 500 kcal / día. 49

El veinticinco por ciento de todos los adolescentes embarazadas tienen dietas deficientes en calcio, proteínas, vitaminas y hierro. 48 La Encuesta 2001 Jóvenes de Comportamiento de Riesgo indicó que el 84% de los estudiantes de la escuela secundaria beben menos de tres vasos de leche al día, 5 que es inferior a la ingesta diaria recomendada de calcio para adolescentes embarazadas (1.300 mg.) 46 preparados vitamínicos más prenatales proporcionan sólo 300 mg de calcio. Las proteínas deben proporcionar el 15% de las necesidades totales de energía. La cantidad adicional de proteína necesaria durante el embarazo se basa en la cantidad de proteína depositada en nuevos tejidos, además de la eficiencia de la conversión de proteínas de la dieta a la proteína del tejido. Las necesidades de proteínas siguen el patrón de las necesidades de crecimiento fetal, aumentando en el final de la gestación. Actualmente, se recomienda que los adolescentes embarazadas mantienen una ingesta diaria de proteínas de 60 g por día. 48 Esto generalmente se conoció mediante el aumento de la cantidad de granos enteros, leche y carne de la dieta antes del embarazo.

El consumo adecuado de vitaminas y minerales es esencial para un embarazo saludable; ácido fólico y hierro son particularmente importantes. La administración de suplementos de folato antes y durante el embarazo se conoce para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural, y el suplemento diaria recomendada es de 0,4 mg de ácido fólico o una dosis diaria de 0,6 mg. 46 Debido a que más del 50% de las mujeres embarazadas en los países en desarrollo tienen anemia por deficiencia de hierro, la ingesta adecuada de hierro antes y durante el embarazo es esencial. Las necesidades de hierro fisiológicos son tres veces más alta en el embarazo de lo que son en las mujeres que menstrúan, y esa necesidad es más significativo durante el segundo y tercer trimestre, cuando los requisitos alcanzan entre 4-6 mg por día. 50 Durante la última etapa del embarazo, muchas mujeres han agotado sus reservas de hierro y confiar en la absorción del hierro de la dieta o de suplementos. Las mujeres que conciben durante o poco después de la adolescencia son aún más propensos que los adultos a entrar en el embarazo con bajas reservas de hierro o incluso ausentes. 50 La deficiencia de hierro durante el embarazo se sabe que está asociada con el parto prematuro, bajo peso al nacer y el aumento de la mortalidad perinatal. Además, los bebés nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen una mayor prevalencia de la anemia en los primeros 6 meses de vida. 50

Los adolescentes que se quedan embarazadas son a menudo en grupos socioeconómicos más bajos, tienen una mala alimentación de línea de base, y no están muy bien informados acerca de la nutrición. Un estudio las mujeres embarazadas en comparación que eran elegibles para el Programa de Nutrición de WIC, pero que no estaban participando en el programa con los que estaban participando. Los resultados mostraron que la mujer ya participó en el programa WIC, el más pesado su bebé es probable que sea el momento del nacimiento. Además, los que entraron en la atención prenatal y recibió el apoyo de WIC antes de las 12 semanas de gestación eran 25% menos propensos a luz a un bebé pequeño para la gestación. 46

La asunción de riesgos durante el embarazo

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Los adolescentes están aún madurando, emocional y cognitiva, y su inmadurez a menudo resulta en comportamientos de riesgo que tienen graves consecuencias, especialmente durante el embarazo. Para la aceptación de los adolescentes, social adquirida por fumar, por ejemplo, puede ser considerado como un beneficio que supere el riesgo de mala evolución del embarazo. Esto está relacionado, en parte, al hecho de que los adolescentes jóvenes son típicamente de hormigón en su pensamiento y no de desarrollo capaz de apreciar las consecuencias futuras de sus acciones actuales. Las decisiones acerca de los comportamientos de riesgo de salud y están más fuertemente asociados con la percepción de un adolescente de los beneficios actuales de ciertas opciones (tales como elegir a beber, fumar, no usar el cinturón de seguridad) que influenciado por el conocimiento o comprensión de los riesgos asociados a esos comportamientos. 51

Uso de sustancia

Los datos nacionales indican que más del 17% de las adolescentes embarazadas entre las edades de 15 y 19 fuman cigarrillos. 51 fumadores varía según la raza, con más de 30% de las niñas blancas no hispanas informes fumar durante el embarazo 52 (Fig. 10). Las estimaciones de consumo de alcohol por los adolescentes embarazadas oscilan entre el 17% y el 54%, y un número significativo de adolescentes embarazadas no se abstienen del alcohol, incluso después de reconocer que están embarazadas, sobre todo si sus parejas usan el alcohol. 51 interesante, en un estudio realizado en 2003 por Niccolai y asociados, sólo el 4,5% de los adolescentes embarazadas reportaron el uso de alcohol o drogas antes del sexo, en comparación con 34% de los controles no embarazadas emparejados 53 (Fig. 11).

Fig. 10. Porcentaje de fumar durante el embarazo.

Fig. De Toma de Riesgos 11. durante el embarazo. De Niccolai LM, Ethier KA, Kershaw TS et al: Adolescentes embarazadas en riesgo: Las conductas sexuales y la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual. Am J Obstet Gynecol 188: 63-70, 2003)

Enfermedad de transmisión sexual: Los adolescentes y adolescentes embarazadas

Casi cuatro millones de adolescentes están infectadas con enfermedades de transmisión sexual (ETS) cada año, y el 25% de los 12 millones de nuevas infecciones de transmisión sexual se producen en la población adolescente. 52 Una variedad de enfermedades existen hoy en día que puede ser transmitido sexualmente. Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrea , el herpes genital, la hepatitis B, sífilis, el VIH, el virus del papiloma humano (VPH), y la tricomoniasis son los más comunes. Nuestro conocimiento de las tasas de Chlamydia infección ha sido mejorado por tres factores principales: (1) La clamidia es ahora una infección de notificación en los 50 de los Estados Unidos; (2) Chlamydia se puede encontrar con la orina anulado o muestras cervicales; y (3) las pruebas de amplificación de ADN tienen una mayor sensibilidad que las pruebas de más edad. En 2001, el CDC informó que las mujeres de 15-19 años tuvieron las mayores tasas de Chlamydia infección en comparación con todos los demás grupos, con una tasa de infección de 2.536,1 por 100.000 niñas en la población. Se estima que una de cada 10 mujeres sexualmente activas tiene clamidia . 52 La prevalencia de infección por VPH en adolescentes sexualmente activas varía dependiendo de la población estudiada, pero que parece ser un 30-50%. 54 , 55 , 56 En 2001, se notificaron 1.155 nuevos casos de VIH entre los adolescentes de 13-19 años de edad, con tres veces la cifra registrada entre las mujeres de 20-24 años. Debido a que el tiempo promedio entre la infección con el VIH y la aparición de los síntomas del SIDA es de 10 años, la mayor parte de los nuevos casos de SIDA en el grupo de 20-29 años de edad fueron contratados durante los años de adolescencia. Más del 50% de los adolescentes con nuevos diagnósticos de VIH se contrae por contacto heterosexual. 57 Esto, combinado con el conocimiento de que el 10-25% de las adolescentes han tenido más de cuatro parejas sexuales, hace que sea imperativo que los médicos que ven los adolescentes se sientan cómodos y bien informado acerca de las enfermedades de transmisión sexual para diagnosticar, tratar y aconsejar a la paciente adolescente con respecto de alto riesgo comportamientos sexuales.

Infecciones de transmisión sexual son aún más comunes entre los adolescentes embarazadas que en las niñas sexualmente activas no embarazadas, con un estudio reciente de una clínica del centro de la ciudad informando que el 19% tenía clamidia y la gonorrea 3.5% tienen durante el embarazo. 53 El embarazo representa un marcador de riesgo para la actividad sexual sin protección. Chlamydia tarifas y gonorrea varían drásticamente según la región, y es esencial para detectar los adolescentes durante el embarazo, tanto en el inicio de la atención y más tarde en la gestación para evaluar la reinfección. Los adolescentes son mucho menos propensos a usar condones, una vez que saben que están embarazadas, con el 87% de las adolescentes embarazadas informes relaciones sexuales sin protección en los últimos 30 días, en comparación con el 62% de los controles no embarazadas emparejados. 53

Aunque las tasas de infección por VIH son relativamente bajos entre los adolescentes, las que estén embarazadas puede haber un mayor riesgo que otros adolescentes. El embarazo es un momento excelente para detectar los adolescentes para el VIH y proporcionar educación sobre la transmisión del VIH. Además, los bebés que fueron infectados al nacer ahora están llegando a la edad reproductiva. detección del VIH es recomendado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) para todas las mujeres embarazadas en el inicio de la atención.

El cuidado prenatal para adolescentes es también una excelente oportunidad para brindar atención y orientación preventiva. Las adolescentes embarazadas corren un alto riesgo de otras ETS, y por lo tanto también deben ser examinados para la clamidia , la gonorrea, VIH y sífilis durante el embarazo y deben ser alentados a tener la vacuna contra la hepatitis B si no inmune. Aunque una prueba de Papanicolaou ha sido una parte rutinaria de la atención prenatal, el protocolo de cribado recomiendan que la prueba se inició aproximadamente 3 años después de la primera relación sexual vaginal; por lo tanto, la citología cervical no puede estar indicada para algunos adolescentes que están siendo examinados rutinariamente. 58 Porque sabemos que los adolescentes son menos propensos a usar condones durante el embarazo, el uso del condón para prevenir las ETS debe fomentarse.

La violencia antes, durante y después del embarazo

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Muchas niñas embarazadas han sido víctimas de abuso físico o sexual antes del embarazo, y esta fuerte asociación ha sido bien documentada en la literatura. La tasa de abuso reportado por los adolescentes ha oscilado entre 26-31.6%. 59 Las adolescentes pueden ser especialmente vulnerables al abuso debido a la menor autoestima y una mayor adherencia a los roles de género femeninos dependientes. Un número significativo de mujeres embarazadas son abusadas por sus parejas; otros son víctimas de abuso físico continua de los padres o tutores. El doce por ciento de los adolescentes de diverso origen étnico informó la violencia de pareja durante el embarazo, y las tasas aún más alto después del parto, según un estudio de 2002 60 (Fig. 12). En un estudio prospectivo informar la evaluación del abuso, el 28% por ciento de los adolescentes en comparación con el 23% de las gestantes adultas reportó el abuso antes del embarazo. 59 El cincuenta por ciento de los pacientes que informaron una historia de abuso durante el año antes del embarazo llegaría a experimentar nuevos abusos durante el embarazo, por lo que una historia previa de abuso el principal factor de riesgo para el abuso durante el embarazo. La tasa de abuso durante el embarazo fue del 20,6% para los adolescentes y el 14,2% para los adultos. Mientras que la tasa de abuso fue mayor para los adolescentes, la intensidad de los abusos fue mayor en las gestantes adultas. La asociación entre el abuso y la aparición tardía de la atención prenatal se demostró en este estudio. De los adolescentes maltratados, 21.9% entró en la atención prenatal en el tercer trimestre en comparación con el 7,5% de los adolescentes no abusados. Mientras que se encontró el abuso durante el embarazo es un factor de riesgo significativo para la entrega de un bebé bajo peso al nacer, fue un factor de riesgo asociado más importante para las mujeres adultas que para los adolescentes. Se encontró que los adolescentes abusados tener un riesgo significativamente mayor de poco aumento de peso, el primer o segundo trimestre sangrado, el tabaquismo, el alcohol y el consumo de drogas ilícitas. 59

Fig. 12. La violencia de pareja. (Harrykissoon S, Rickert V, Wiemann C:. Prevalencia y pautas de la violencia de pareja entre las madres adolescentes durante el puerperio Arco Pediatr Adolesc Med 156: 325-330, 2002.)

Embarazo ofrece una de las pocas veces que los adolescentes pueden estar motivados a buscar atención médica. Por tanto, los médicos tienen una oportunidad única para ofrecer la intervención y asistencia al paciente adolescente abusado, tal vez romper el ciclo de abuso y la prevención de la intensidad creciente de abuso que se produce por uno de cada cinco adolescentes a medida que se convierten en adultos. 59

IMPACT del embarazo adolescente en el rendimiento escolar

El embarazo en adolescentes se sabe que afecta negativamente a la situación educativa, ocupacional y civil alcanzado por estas mujeres jóvenes. El nivel de instrucción entre los adolescentes embarazadas varía según la región y es probable afectada por las características socio-demográficas. Un estudio reciente de las adolescentes embarazadas a partir de una muestra de mezcla racial en Baltimore informó que el 70% se inscribieron en la escuela o que ya se había graduado, y el 79% percibe terminar la escuela secundaria como algo muy importante. 61 Por desgracia, hay una discrepancia entre el número de adolescentes en edad fértil que dicen que quieren continuar su educación y los que realmente lo haga. 61 En última instancia, sólo el 50% de las madres adolescentes terminar la escuela secundaria, en comparación con el 97% de las mujeres que retrasan la maternidad hasta los 20 años. 62 La pérdida resultante de los resultados educativos en el rendimiento más pobre en el mercado de trabajo, lo que resulta en una situación de desventaja socioeconómica para estas mujeres jóvenes y sus hijos, que pueden conducir a una inadecuada nutrición, atención médica, y la pobreza. Las madres adolescentes que no terminan la secundaria dentro de los 5 años después del nacimiento de su primer hijo tienen el doble de riesgo de la dependencia del bienestar dos décadas más tarde. 63 Con frecuencia, el fracaso escolar y el retiro de la escuela son anteriores embarazo en la adolescencia y puede ser visto como un marcador para el pobre rendimiento escolar después del embarazo. El logro académico y futuras aspiraciones antes del embarazo se encuentran entre los mejores predictores de la finalización gestantes adolescentes de la escuela secundaria después del parto. 27

EL ADOLESCENTE multípara

Las madres adolescentes tienen un riesgo extremadamente alto para el embarazo repetido mientras que todavía en la adolescencia. Debido a que la multípara adolescente es un riesgo mayor para la entrega de un bebé de bajo peso al nacer en comparación con su contraparte en adultos, y porque muchas madres adolescentes ya están en desventaja económica o tiene estrés social, es esencial para dirigirse a estas chicas para la prevención del embarazo. Edad al primer parto, embarazo intervalos más cortos, la condición de solteros, y los factores culturales influyen en el riesgo de embarazo posterior. Un estudio demostró que sin la intervención, el 25% de las madres adolescentes quedan embarazadas de nuevo durante la primera, y el 40% durante el segundo año después del parto. 63 En un estudio, el 67% por ciento de estos multíparas no terminó la escuela secundaria. 30 Los investigadores encontraron que los adolescentes que tienen un segundo o de orden superior embarazo buscado atención prenatal más tarde, había un menor número de visitas prenatales, tenía más pobre cumplimiento de la atención posparto, y estaban en mayor riesgo de abandono del sistema educativo. De los adolescentes no usan anticonceptivos constantemente durante el período post-parto, los efectos secundarios, los planes para abstenerse de tener relaciones sexuales, y una falta de motivación para posponer la maternidad adicional se observaron como las razones por las que no usan anticonceptivos de forma coherente. 64 Estos datos son un recordatorio de que es necesaria una intervención agresiva durante el primer embarazo en la adolescencia para reducir los embarazos segundo y siguientes.

SECUELAS neonatal y INFANCIA

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Los bebés nacidos de madres menores de 16 años son casi tres veces más probabilidades de morir dentro de los primeros 28 días de vida como son los bebés nacidos de madres mayores, y tienen el doble de probabilidades de morir en el período posneonatal. 27 El mayor riesgo de muerte neonatal y postneonatal se cree que es secundaria a bajo peso al nacer y la prematuridad, pero un estudio reciente examinó el riesgo de muerte para los bebés nacidos a término sanos y de madres adolescentes. En el período post-neonatal, la tasa de mortalidad se duplicó para los bebés nacidos de madres de 18-20 años de edad, fue 2,5 veces mayor para los lactantes de madres de 16-17 años, y triplicó para las madres menores de 15 años de edad, en comparación con las mujeres de edades 23-29 . 65 El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es más común en los bebés de madres adolescentes. 65 Los factores ambientales tales como la pobreza, malos hábitos de salud (como el tabaquismo), las prácticas de crianza inadecuadas y la falta de conocimiento sobre el desarrollo y la supervisión de los niños parecen ser factores asociados.

Los hijos de madres adolescentes también parecen exhibir más problemas de comportamiento, la puntuación más baja en las pruebas intelectuales, y más a menudo tienen que repetir curso que los niños de nivel socioeconómico similares nacidos de madres mayores. 63 Un factor importante puede ser que las madres jóvenes sí son más propensos a marcar por debajo de la media en las pruebas de capacidad cognitiva y, a menudo, por razones socioeconómicas, menos capaces de proporcionar estímulos intelectuales para sus hijos pequeños. 66 Hijo adulto de las madres adolescentes son más propensos a convertirse en la deserción escolar, parados, los padres de los adolescentes, y los delincuentes violentos, de acuerdo con un reciente estudio longitudinal de 20 años. 67

Nuevas fuentes de información para los adolescentes

En el pasado, los adolescentes se basaron en los padres, amigos, libros, y la educación sexual basada en la escuela para obtener información relacionada, el sexo, la anticoncepción, infecciones de transmisión sexual y el embarazo. Hoy en día, los adolescentes tienen fuentes adicionales de información a través de la World Wide Web. Adolescentes de todos los grupos socioeconómicos pueden, y lo hacen, acceder a Internet. A los navegadores web búsqueda sobre el tema del embarazo adolescente unirá un adolescente con los sitios web de una variedad de fuentes, con una multitud de mensajes. Algunos sitios son engañosas y ofrecen una prueba de embarazo en línea , mientras que otros ofrecen asesoramiento de expertos de los padres adolescentes. Muchos sitios están en contra de la elección del aborto y animan a los espectadores a continuar el embarazo. A pesar de los mensajes y la información disponible para los adolescentes es variable, muchos sitios ofrecen información válida y valiosa con respecto a la nutrición, control de la natalidad, los riesgos de fumar durante el embarazo, las opciones de atención prenatal, la paternidad, y más. ¿Qué tan bien los adolescentes van a filtrar la información en Internet y lo bien que pueden diferenciar los sitios de alta calidad de aquellos con mensajes engañosos es desconocida. Los médicos pueden ser capaces de animar a los adolescentes a acceder a información precisa, proporcionando las direcciones web a sitios médicamente precisa de los adolescentes, o proporcionando sus propios sitios web, adaptado a las necesidades y preocupaciones locales.

Impacto socioeconómico de embarazo adolescente

Las madres adolescentes tienen muchas menos probabilidades de terminar la escuela secundaria que las madres que retrasan la maternidad hasta los 20 años. 11 También son menos educadas que las madres mayores, y por lo tanto tienen menos probabilidades de ser empleados. 11 Ellos son más propensos a vivir en la pobreza, recibir asistencia pública, y tienen largos períodos de dependencia del bienestar. 52 Las hijas de madres adolescentes son 83% más propensos a convertirse en padres adolescentes; 68 las hermanas de las madres adolescentes son más propensos a convertirse en madres adolescentes; y los hijos de madres adolescentes tienen más probabilidades de ser encarcelados. 52 Los hijos de madres adolescentes jóvenes están en mayor riesgo de abandono, abuso y abandono. 69

Las ramificaciones médicas y sociales de embarazo en adolescentes crean una carga económica para los padres y la sociedad. La Fundación Robin Hood publicó un informe en 1996 las repercusiones económicas y sociales del embarazo en la adolescencia en la que se informó que la maternidad adolescente en sí cuesta a los contribuyentes aproximadamente $ 6.9 mil millones por año. Además, los beneficios de asistencia pública, asistencia social, cupones de alimentos y añadir un adicional de $ 2.2 mil millones por año, y los gastos médicos relacionados con un costo de $ 1.5 mil millones. Los contribuyentes ahorrarían $ 13-19 mil millones por año al año si la maternidad adolescente iban a ser retrasado por 2-4 años. 70 Un grupo de defensa de los adolescentes, Defensores de la Juventud, informa de que el impacto económico de la maternidad adolescente es aún mayor que se ha dicho y debe incluir estimaciones de los gastos incurridos por las hembras adultas que eran adolescentes cuando tuvieron su primer hijo. Ellos estiman que el gobierno federal gastó $ 38 mil millones en 1996, en los servicios y el apoyo a aquellas familias que comenzaron con una luz a un hijo, pero gastó sólo $ 138,1 millones en programas de prevención. 71

La prevención del embarazo

Debido al impacto negativo de la participación temprana sexual y embarazo adolescente, escuelas, grupos religiosos, organizaciones de jóvenes y profesionales de la salud en los Estados Unidos han desarrollado programas para disminuir la incidencia de embarazo adolescente. 72 Aunque una variedad de estrategias ha sido desarrollado por muchos organismos diferentes a los objetivos de enfermedades de transmisión sexual, la disminución de la relación sexual temprana, y el número de adolescentes que se quedan embarazadas, pocos han sido estudiados con rigor para evaluar la eficacia. 68 Muchos programas no han sido evaluadas por su eficacia, o no se han estudiado con un alto nivel académico, debido a limitaciones de financiación, un pequeño número de sujetos, o el mal diseño experimental. Otros han sido bastante bien estudiado y parece ser beneficiosa, o mostrar ningún cambio en las tasas de embarazo adolescente. Evaluación de los programas de prevención del embarazo es difícil porque normalmente, el número de sujetos es relativamente pequeño, los programas utilizan una amplia una amplia variedad de enfoques para la prevención y programas aparentemente eficaz para una población puede reflejar la variación sociodemográfico de riesgo y por lo tanto no pueden ser aplicables a otras poblaciones.

A pesar de la amplia variedad de programas desarrollados, la mayoría utiliza uno de los cinco enfoques básicos: (1) programas educativos para niños y adolescentes; (2) programas para mejorar el acceso a los métodos anticonceptivos; (3) los programas orientados a educar a los padres y miembros de la familia; (4) programas de múltiples componentes; y (5) programas de desarrollo juvenil. 68 Algunos de estos programas reciben fondos del gobierno y cumplen los criterios para la abstinencia hasta la educación , mientras que otros proporcionan un enfoque más amplio e incluyen la instrucción no sólo en la abstinencia, sino también sobre la anticoncepción, sexualidad, prevención de infecciones de transmisión sexual, y el desarrollo de los jóvenes ( de abstinencia plus programas).

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La educación escolar es uno de los métodos más comunes para la prestación de la educación sexual y la información sobre la prevención del embarazo. Aunque las escuelas están proporcionando información sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual, el VIH, la abstinencia y el uso de condones a los estudiantes en los grados más bajos de lo que eran hace una década, la instrucción es menos probable que proporcione información sobre control de la natalidad, el aborto, la orientación sexual, e información sobre cómo obtener servicios de anticoncepción y enfermedades de transmisión sexual. Educación de sólo abstinencia está ganando popularidad: en 1988, los planes de estudios de sólo abstinencia fueron enseñadas por sólo el 2% de los maestros de educación sexual, en comparación con el 23% de los maestros en 1999. Este cambio probablemente refleja el efecto del Título V de la Ley de Seguridad Social, que fue aprobado por el gobierno federal en 1996 y se permite el acceso a fondos federales para la abstinencia solamente los programas que cumplan criterios estrictos. 74 , 75 ( Tabla 4 ).

Tabla 4. Criterios federales para educación de sólo abstinencia 74 , 75

Tiene como finalidad exclusiva la enseñanza de los beneficios para la salud y sociales, psicológicos a ser realizado por la abstinencia sexual
Enseña la abstinencia de la actividad sexual fuera del matrimonio es el estándar esperado para todos los niños en edad escolar
Enseña que la abstinencia sexual es la única manera segura de evitar enfermedades fuera de embarazos extramatrimoniales, de transmisión sexual y otros problemas de salud asociados
Enseña que una relación monógama mutuamente fiel en el contexto del matrimonio es el estándar esperado de la actividad sexual
Enseña que la actividad sexual fuera del contexto del matrimonio es probable que tenga efectos secundarios psicológicos y físicos dañinos
Enseña que tener hijos fuera del matrimonio puede tener consecuencias perjudiciales para el niño, los padres del niño, y la sociedad
Enseña a los jóvenes a rechazar las proposiciones sexuales y cómo el alcohol y el consumo de drogas aumento de la vulnerabilidad a los avances sexuales
Enseña la importancia de lograr la autosuficiencia antes de participar en la actividad sexual.

Información disponible a partir de: Los defensores de la juventud, definición de 8 Punto de abstinencia hasta la educación como se define en la sección 510 (b) del Título V de la Ley de Seguridad Social, PL 104-193 [Página Web]. Disponible en:  (consultado junio de 2003) y Allan Guttmacher Institute: Impulsada por promesas de campaña, se intensifica la unidad para impulsar los programas de abstinencia solamente hasta el matrimonio. El Informe sobre la Política Pública Guttmacher . 3, 2000.
Aunque la educación de sólo abstinencia sexual ha sido financiado por el gobierno federal durante más de 20 años, 76 Se ha estudiado mínimamente, y la investigación que se ha llevado a cabo no muestra ninguna evidencia científica de que los programas de abstinencia son efectivos en el cambio de comportamientos sexuales. 77 Los programas que promueven la abstinencia y también incorporan la educación sexual y la información sobre los métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, y la atención de salud preventiva se ha demostrado que retrasar el inicio de la actividad sexual y aumentar el uso de anticonceptivos en adolescentes. 78

Un programa integral, “Reducción del riesgo”, es un programa de educación de la sexualidad nivel secundaria diseñado para preparar a los adolescentes para manejar situaciones que pueden conducir a un embarazo no deseado y utiliza la teoría social del aprendizaje, la teoría de la inoculación social y teoría de la conducta cognitiva. 72 , 79 La evaluación de este programa mostró que los participantes fueron significativamente menos propensos a iniciar la relación sexual, más probabilidades de usar condones y otros anticonceptivos si fueran experiencia sexual al inicio del programa, pero se convirtió en la actividad sexual durante el estudio, y más probabilidades de comunicarse con los padres sobre métodos anticonceptivos y prevención de enfermedades de transmisión sexual que el grupo control. Resultados similares se han encontrado para los participantes en el programa Posponer la relación sexual (PSI), una iniciativa nacional de educación sexual. 72 educación sexual adecuada a la edad Integral para el jardín de infantes hasta el grado 12 ha sido respaldado por el ACOG. Un comunicado de la ACOG también apoya el acceso a métodos anticonceptivos eficaces como base para los programas eficaces de prevención del embarazo adolescente. 72 La Academia Americana de Pediatría (AAP) también ha emitido la declaración de que “los niños y adolescentes necesitan educación completa y precisa sobre la sexualidad para practicar el comportamiento sexual saludable como adultos.” 80

CONCLUSIÓN

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El embarazo en adolescentes sigue siendo una gran preocupación social. A excepción de los muy jóvenes adolescentes, la edad en sí misma no parece ser un factor importante en la miríada de complicaciones médicas y obstétricas previamente adscritos al embarazo adolescente. El impacto social y económico de embarazo adolescente es grande, no sólo para el adolescente, sino también para la sociedad. Es evidente a partir de los datos recientes que mediante el fomento y la disponibilidad para adolescentes con atención prenatal adecuada, la mayoría tendrá un curso de obstetricia positiva. Se necesita un mayor énfasis en proporcionar a los adolescentes las habilidades de posponer la actividad sexual hasta que sean capaces de practicar el comportamiento sexual responsable.

El problema del embarazo adolescente debe ser abordado con un enfoque multifacético. No sólo los adolescentes necesitan educación sexual integral que les anima a mantener la abstinencia y proporciona instrucciones sobre el uso adecuado de control de la natalidad pero también necesitan un acceso fácil a la anticoncepción asequible. Además, la educación sobre las consecuencias negativas de la paternidad adolescente, estímulo para practicar comportamientos saludables, y ayudar a encontrar apoyo emocional también son esenciales. A través de un enfoque multidimensional de la salud preventiva adolescente centrado, los adolescentes pueden desarrollar los conocimientos, comportamientos, y la autoestima que les permiten estar motivados para evitar el embarazo mediante la abstinencia o comportamiento sexual responsable.

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